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一、基本信息
投保人姓名： *
被保险人为： *
被保险人性别： *
被保险人出生日期： 年 月 日 *
被保险人婚姻状况： *
被保险人子女数： *
被保险人职业： *
所在省份： *
所在城市： *
地址：
邮编：
电话：
手机：
E-mail： *
QQ：
MSN：
是否公开您的联系方式：
隐私声明：带*号为必填项， 我们将充分保护您的隐私权。

二、保险需求分析
您希望购买的险种 （可多选）：
健康医疗 养老保险 子女教育 意外保障
投资分红 其他

万一遭遇意外或疾病，希望保险替您解决何种问题（可多选）：
父母赡养费 子女教育费用 今后的生活费用 医疗费用
其他
被保险人是否拥有社会保险：  
目前被保险人拥有何种商业保险（可多选）：
意外伤害 住院医疗 重大疾病 投资分红
养老险 定期寿险
您可以在下边的表格内填写更详细的需求说明： 　　
 

三、简要财务分析
本次您购买保险，预计年付保费： 元 *
家庭年收入： 元 *
被保险人收入在家庭总收入中所占的比重：
最近三年财务支出计划：
目前财务负债与贷款状况：
意外时可以变现的金融性资产： 元

注：请您尽可能提供详尽的信息，以便代理人为您制作出最适合您需求的保险方案。
　　
 
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